Статьи

Российский консенсус по профилактике, диагностике и лечению рака желудка подготовлен по инициативе Москов‑ ского клинического научного центра им А. С. Логинова ДЗМ по Дельфийской системе. Его целью явилась консолидация мнений отечественных специалистов по наиболее актуальным вопросам профилактики, скрининга, диагностики и лечения рака желудка. Междисциплинарный подход обеспечен участием ведущих гастроэнтерологов, онкологов и хирургов. В данной статье представлены ключевые нерешенные вопросы лекарственного лечения рака желудка, а также позиции Российского консенсуса по ним.

Цель: сравнить результаты используемых в реальной клинической практике подходов к лечению больных старче‑ ского возраста с первичным неметастатическим раком предстательной железы (РПЖ).

Материал: в ретроспективное исследование, основанное на базе данных ЕМИАС, была отобрана медицинская информация о пациентах 75 лет и старше с верифицированным неметастатическим РПЖ, находившихся под наблюдением в ЦОП ЦАО ДЗМ с 31.07.2000 г. по 18.01.2024 г. Больные включались в исследование при наличии доступной информации о сопутствующих заболеваниях, распространенности опухолевого процесса, лечебной тактике, хронологии течения и исходе РПЖ, дате последнего наблюдения или смерти, а также причине смерти в случае ее регистрации.

Результаты: включены данные 401 пациента ≥ 75 лет с верифицированным неметастатическим РПЖ. Медиана возраста — 84,0 (75,0–99,0) года. Медиана индекса коморбидности Чарльсона — 7 (4–12). Медиана исходного уровня простатического специфического антигена (ПСА) — 12,0 (0,3–182,1) нг / мл. У всех больных верифицирована аденокарцинома простаты (грейд ISUP 4–5–87 (21,7 %)). Категория сТ расценена как сТ3–4 у 91 (22,7 %), категория cN1 диагностирована у 22 (5,5 %) пациентов. Больные были классифицированы в группы промежуточного неблаго‑ приятного, высокого и очень высокого риска в 235 (58,6 %) случаях. В 113 (28,2 %) наблюдениях проводилось ради‑ кальное лечение (дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) — 113 (28,2 %), радикальная простатэктомия — 37 (9,2 %), брахитерапия — 14 (3,5 %), аблация — 2 (0,5 %)), в 202 (50,4 %) случаях — немедленная противоопухолевая терапия, 33 (8,2 %) пациента получали отсроченное лечение в рамках активно-наблюдательной (10 (2,5 %)) или выжидатель‑ ной тактики (23 (5,7 %)). Группа отсроченного лечения была несопоставима с группами немедленного радикального и лекарственного лечения по размеру выборки и отличалась меньшей долей пациентов групп промежуточного неблагоприятного, высокого и очень высокого риска (р < 0,05 для всех). По остальным признакам лечебные группы были сбалансированы. Медиана наблюдения за всеми больными — 54,1 (1,1–275,7) месяца. Во всей популяции исследования 4‑летняя общая выживаемость (ОВ) составила 95,0 %, специфическая выживаемость (СВ) — 99,4 %, кардиоспецифическая выживаемость (КСВ) — 95,3 %; безрецидивная выживаемость (БРВ) радикально пролеченных пациентов равнялась 74,4 %, выживаемость без прогрессирования (ВБП) на фоне 1 линии лекарственной терапии — 78,3 %, ВБП больных, не получавших немедленного лечения, — 46,6 %. Не выявлено влияния лечебной тактики на ОВ и СВ всей популяции пациентов, в том числе с поправкой на группу риска (p > 0,05 для всех). Отмечено сниже‑ ние 4‑летней КСВ в группе отсроченного лечения по сравнению с группой радикального лечения (83,1 % против 95,2 %, р = 0,036) за счет подгруппы с индексом коморбидности Чарльсона ≥ 8 (72,5 % против 94,8 %, р = 0,060). БРВ оперированных пациентов была ниже, чем у облученных больных (р = 0,032), что не отразилось на показателях СВ и ОВ (p > 0,05 для всех). В подгруппе выжидательной тактики ВБП оказалась ниже, чем у пациентов, находившихся под активным наблюдением (р = 0,015), однако СВ и ОВ в данных когортах была одинакова.

Заключение: у пациентов старческого возраста с неметастатическим РПЖ немедленное радикальное и лекар‑ ственное лечение, не приводит к увеличению СВ и ОВ по сравнению с отсроченным.

Применение препаратов иммунотерапии в комбинации с химиотерапией показало свою эффективность в рандомизированных исследованиях в I линии лечения метастатического рака желудка. В работе рассмотрен опыт онкологической службы г. Москвы по оценке эффективности пембролизумаба и ниволумаба у больных метастати‑ ческим раком желудка в зависимости от морфологических (CPS, MSI) характеристик.

Цель исследования: сравнить выживаемость без прогрессирования (ВБП) и общую выживаемость (ОВ) в первой линии у больных распространенным раком желудка, которым проводилась иммунотерапия (в монорежиме или в комбинации с химиотерапией) или стандартная химиотерапия с включением оксалиплатина и фторпиримидинов.

Результаты: Критериям включения соответствовали 194 пациента. Из них ингибиторы контрольных точек (ИКТ) получали 52 пациента (18 — только иммунотерапию; 31 — в сочетании с химиотерапией, пембролизумаб получали 15, ниволумаб — 37 больных). Химиотерапию CAPOX или FOLFOХ без ИКТ получили 142 пациента. Медиана наблюдения составила 29,5 мес. (17,4–62,0 мес.). Мужчин в группах было 55,8 % и 57,7 %, средний возраст — 64,5 и 65,9 лет, ECOG 2 отмечен у 15,4 % и 8,5 %. Другие характеристики также были сопоставимы: CPS > 10 у 69,2 % и 19,7 % (р = 0,0001), MSI — у 26,2 % и 4,9 % (р = 0,009), 2 и более линий лечения получали 36,5 % и 69,3 % (р = 0,0001) соответственно. ВБП в общей группе составила 7,9 мес. и 6,4 мес. (ОР 0,46; 95 % ДИ 0,32–0,67, р = 0,0001), а ОВ — 17,3 мес. и 14,6 мес. (ОР 0,71; 95 %ДИ 0,49–1,04, р = 0,076) соответственно. При проведении однофакторного анализа был установлен только 1 фактор прогноза выживаемости: число органов, пораженных метастазами. В соответствии с этим анализ показал, что при наличии метастазов в 1–2 органах использование ИКТ имело преимущество в ВБП (р = 0,051 и р = 0,001), при 3 и более метастазах преимущество отсутствовало (р = 0,62). Оценивая влияние уровня CPS у больных с MSS фенотипом показано, что при CPS 0–9 преимущества в ВБП (6,1 мес. и 6,9 мес., р = 0,7) и ОВ (8,8 мес. и 14,9 мес., р = 0,39) не было. При CPS > 10 отмечено преимущество при добавлении ИКТ по ВБП (9,9 мес. и 4,4 мес., р = 0,0001), и ОВ 18,2 мес. и 12, 1 мес. (р = = 0,23). Однако при уровне CPS > 50 результаты не отличались. При оценке результа‑ тов лечения больных с MSI показано, что при медиане ВБП 6,6 мес. и 5,2 мес. (ОР 0,48; 95 %ДИ 0,17–1,4; р = 0,165) медиана ОВ у пациентов, получивших ИКТ с или без ХТ, была значимо выше — 24,3 мес. и 11,1 мес., соответственно (ОР 0,4; 95 %ДИ 0,13–1,21; р = 0,11).

Выводы: использование ИКТ в I линии терапии метастатического рака желудка (по сравнению с только ХТ) уве‑ личивает долю пациентов, живущих без прогрессирования 12 и более месяцев, и более чем в 2 раза увеличивает общую выживаемость. Пороговый уровень CPS для назначения ИКТ, возможно, должен составлять > 10. Взаимосвязь эффективности иммунотерапии и экспрессии PD-L1 при раке желудка с MSI опухолями требует дальнейшего изуче‑ ния на большей выборке пациентов. Информация об уровне CPS, наличии MSI и HER2 / neu должны быть известны к моменту обсуждения тактики лечения в дебюте метастатической болезни.

Введение: Пациенты с герминогенными опухолями (ГО) и неблагоприятным прогнозом демонстрируют неудо‑ влетворительные онкологические результаты, однолетняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) составляет около 50 %. Мы предположили, что смена режима химиотерапии (ХТ) на TIP (паклитаксел, ифосфамид (месна), цисплатин) в случае замедленной скорости снижения онкомаркеров после 1 курса ВЕР (блеомицин, этопозид, цис‑ платин) сможет улучшить результаты лечения в данной подгруппе пациентов.

Материалы и методы: В многоцентровое проспективное нерандомизированное исследование II фазы включены пациенты с несеминомными ГО и неблагоприятным прогнозом по IGCCCG. Всем пациентам проведен 1 курс ХТ в режиме ВЕР. Пациентам с замедленным снижением концентрации опухолевых маркеров далее проведено 4 курса ХТ в режиме TIP (паклитаксел 120 мг / м2 в день 1, 2 + ифосфамид 1500 мг / м2 в дни 2–5 (+ месна) + цисплатин 25 мг / м2 в дни 2–5 + Г-КСФ). При наличии остаточной опухоли размером более 1 см и технической возможности ее удаления выполнялось хирургическое лечение. Первичной конечной точкой явилась 1‑летняя ВБП.

Результаты исследования: С 2017 по 2023 годы в исследование включено 34 пациента. Набор в исследование досрочно прекращен в связи с крайне низкой вероятностью достижения первичной конечной точки. Однолетняя ВБП и общая выживаемость составили 57,1 % и 74,4 % соответственно. Благоприятная частота ответов, расцениваемая как полный ответ и маркер-негативный неполный ответ, отмечена у 55,7 % пациентов. Прогрессирование заболе‑ вания зарегистрировано у 21 пациента, у 8 (37 %) из них первым сайтом прогрессирования явилась центральная нервная система. Хирургическое лечение выполнено 16 пациентам, жизнеспособная злокачественная резидуальная опухоль обнаружена у 4 больных. Проведение первого курса в «стабилизационном» режиме пациентам «сверх‑ высокого риска» не оказало влияния ни на ВБП (р = 0,28), ни на ОВ (р = 0,434). Профиль токсичности режима TIP оказался приемлемым.

Выводы: Смена режима ВЕР на TIP для пациентов с несеминомными ГО и замедленным снижением скорости опу‑ холевых маркеров не продемонстрировало своей эффективности. Необходимо изучение иных лекарственных подходов с целью улучшения результатов лечения.