АРХИВЪ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ

Спектр почечной патологии у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), многообразен. Успешное применение антиретровирусной терапии (АРВТ) сопряжено с нефротоксическим эффектом некоторых препаратов. Представляем клиническое наблюдение тяжелого сочетанного поражения почек — хронической и острой болезни почек (ХБП, ОБП) — у пациентки с ВИЧ-инфекцией стадия 3 (субклиническая), длительно принимавшей трехкомпонентную схему АРВТ (комбинированный препарат с фиксированной дозой рилпивирина гидрохлорид, тенофовира дизопроксил фумарат, эмтрицитабина (эвиплер)) и имевшей на момент начала лечения нормальную почечную функцию (расчетная скорость клубочковой фильтрации 69 мл/мин/1,73м2). У пациентки регистрировалось постепенное нарастание креатинина крови, она не наблюдалась нефрологом, ей не проводилась коррекция АРВТ. Через два года зарегистрированы артериальная гипертензия и гиперазотемия (креатинин крови 718 мкмоль/л). С учетом постепенного нарастания креатинина крови и длительного проведения АРВТ диагностирован хронический тубулоинтерстициальный нефрит, ХБП 5 ст., начата заместительная почечная терапия перитонеальным диализом. Через 9 мес. отмечено стойкое снижение и стабилизация креатинина крови в диапазоне 210-190 мкмоль/л, что свидетельствовало о перенесенной ОБП. Представленное наблюдение демонстрирует возможность развития тяжелого сочетанного поражения почек — ХБП и ОБП при проведении АРВТ у ВИЧ-инфицированной пациентки. Регулярный мониторинг функции почек и динамическое наблюдение нефрологом необходимы для предотвращения и своевременного выявления повреждения почек у ВИЧ-инфицированных пациентов и коррекции АРВТ.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса — редкое заболевание, возникающее вследствие генетического дефекта белков ядерной оболочки, чаще эмерина и ламина А/С. Заболевание проявляется медленно прогрессирующей слабостью лопаточно-плечевой и тазово-перонеальной групп мышц, миодистрофией, первичной контрактурой суставов, а также кардиомиопатией с нарушениями ритма и проводимости. Сердечно-сосудистые осложнения и жизнеугрожающие аритмии — основная причина смерти таких пациентов в молодом возрасте. В зависимости от ведущих симптомов и наследственного анамнеза больные попадают в поле зрения разных клиницистов — неврологов, кардиологов, аритмологов, ортопедов, — часто недостаточно информированных о данном заболевании, что препятствует диагностике, своевременной профилактике и лечению осложнений. В данной статье рассмотрены данные эпидемиологии, патофизиологии, особенности течения, диагностики, подходы к ведению сердечно-сосудистой патологии при прогрессирующей мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса с развитием LMNA-кардиомиопатии. А также представлен клинический случай данного заболевания.

Лихорадка неясного генеза представляет собой сложный для дифференциальной диагностики синдром. При отсутствии ключевого признака, который мог бы указать на причину состояния дальнейший диагностический поиск становится затруднительным. Осложняет диагностику многообразие причин и отсутствие единого алгоритма обследования. В представленном клиническом случае описывается пациентка 53 лет, с длительной лихорадкой более 1.5 месяцев, болевым синдромом в области лица. При амбулаторном наблюдении причина выяснена не была. На стационарном этапе проведено комплексное обследование по всем классам причин. Выявленные изменения щитовидной железы и наличие тиреотоксикоза позволили поставить диагноз подострого тиреоидита. Согласно данным литературы, подострый тиреоидит является одной из редких причин лихорадки неясного генеза. Назначение глюкокортикостероидов позволило достигнуть полного регресса клинических симптомов к 4 суткам. Через 5 месяцев достигнут субклинический гипотиреоз. Нозологический подход и междисциплинарное
взаимодействие способствовали верной тактике и благоприятному исходу заболевания.

Остеоартрит (ОА) коленного сустава — одно из самых распространенных заболеваний, наиболее значимым клиническим проявлением которого является хронический болевой синдром. Известно о низкой корреляции между рентгенологической стадией ОА и интенсивностью болей. Прежде всего, это объясняется разнообразием источников болевого синдрома, среди которых важное значение имеет патология многочисленных околосуставных структур (ОС). На сегодняшний день вклад этого вида патологии в клиническую картину ОА изучен недостаточно, в первую очередь в связи с тем, что перечень и частота этих поражений до сих пор не описаны. Цель — описание патологии основных околосуставных структур у пациентов с различными рентгенологическими стадиями первичного ОА коленного сустава по данным клинического и ультразвукового исследования. Материалы и методы. В наблюдательное поперечное исследование в настоящий момент включено 88 пациентов, обратившихся на амбулаторный прием ревматолога по поводу остеоартрита коленного сустава в период с 2021-2023 гг. В ходе исследования оценено 110 коленных суставов с использованием клинического и ультразвукового методов. Результаты: наиболее частыми околосуставными УЗ-изменениями независимо от рентгенологической стадии были тендопатия сухожилий «гусиной лапки» (57,3 %), киста Бейкера (45,5 %), фиброз жирового тела Гоффа (40 %) и лигаментопатия медиальной коллатеральной связки (36.4 %). Выявлена значимая корреляция между количеством изменений по данным УЗИ и рентгенологической стадией (ρ=0,45 [95 % ДИ: 0,28; 0,59], p <0,001), а также между ВАШ и количеством выявленных УЗ-изменений (ρ=0,29 [95 % ДИ: 0,11; 0,46], p=0,002). Кроме того, продемонстрировано, что поздние стадии ОА ассоциированы с бóльшим количеством изменений (p <0,001). Заключение. Изменения околосуставных структур имеются у большинства пациентов с остеоартритом коленного сустава; их количество коррелирует с величиной ВАШ, рентгенологической стадией ОА. Детализация этих изменений, их клиническая значимость и патогенетический вклад в прогрессирование ОА КС требуют дальнейшего изучения.

Цель. Оценить информативность N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) для диагностики хронической сердечной недостаточности (ХСН) в зависимости от наличия синдрома старческой астении (ССА) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) 80 лет и старше. Материал и методы. 320 пациентов с АГ в зависимости от наличия ХСН и ССА были распределены в группы: 1А группа — пациенты с АГ, ССА и ХСН (n=84), 1Б группа — пациенты с АГ, ССА без ХСН (n=77), 2А группа — пациенты с АГ, ХСН без ССА (n=84), 2Б группа — пациенты с АГ без ХСН и без ССА (n=75). ССА выявляли по опроснику «Возраст не помеха». Уровень NT-proBNP определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом. Для определения порогового значения маркеров применили ROC-анализ. Результаты. У пациентов с АГ и ССА без ХСН концентрация NT-proBNP в крови выше в 2,3 раза (р=0,003) по сравнению с пациентами с АГ без ССА и без ХСН, что свидетельствует о влиянии ССА на уровень NT-proBNP. У пациентов с АГ и ХСН без ССА уровень NT-proBNP в 4,3 раза выше в сравнении с пациентами с АГ без ССА и без ХСН (р<0,001), у которых концентрацию NT-proBNP отмечали ниже порогового уровня (106,2 пг/мл). У пациентов с АГ и ССА и ХСН регистрировали наибольшие значения концентрации NT-proBNP, которые в 2,9 раза (р<0,001) выше, чем у «хрупких» пациентов с АГ без ХСН и в 1,5 раза выше чем у «крепких» пациентов с АГ и ХСН (р<0,001). Рассчитан новый пороговый уровень NT-proBNP для диагностики ХСН у пациентов с АГ и ССА в возрасте 80 лет и старше — 365,9 пг/мл. Заключение. Для диагностики ХСН у пациентов с АГ 80 лет и старше без ССА маркер NT-proBNP является информативным, так как, согласно полученным данным, его уровень не зависел от возраста пациентов. При применении NT-proBNP для выявления ХСН у пациентов с АГ и ССА 80 лет и старше следует использовать рассчитанный пороговый уровень маркера (365,9 пг/мл), поскольку у этих пациентов концентрация NT-proBNP повышена, независимо от наличия ХСН.

Хронические неинфекционные заболевания представляют важную медико-социальную проблему для системы здравоохранения. Оптимальная фармакотерапия не всегда оказывается достаточно эффективной, а применение хирургических методов лечения возможно не у всех больных. Кроме того, важным звеном комплексного ведения таких пациентов является дозированная физическая активность, однако у большинства из них низкая толерантность к нагрузкам не позволяет их осуществлять, запуская порочный круг, приводящий к снижению функционального резерва организма. В данном случае полезным может быть использование немедикаментозных методов лечения, например, усиленной наружной контрпульсации. Настоящий обзор посвящен анализу литературных данных о возможностях использования данного метода, что имеет существенное значение в клинической практике.

Большинству пациентов с артериальной гипертензией требуется более одного антигипертензивного лекарственного препарата для достижения целевого уровня артериального давления. Некоторым пациентам рекомендуют антигипертензивные схемы, состоящие из нескольких таблеток. Другим — лечение с помощью фиксированных дозированных комбинаций в одной таблетке. Анализ литературы реферативных баз elibrary и PubMed по публикациям в период с 2014 по 2024гг, касающейся выбора двухкомпонентных комбинированных антигипертензивных средств, содержащих ингибитор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и тиазидный/тиазидоподобный диуретик или блокатор кальциевых каналов, показал, что использование фиксированных дозированных комбинаций (ФДК) антигипертензивных средств и прием одной таблетки один раз в день улучшает приверженность лечению и ускоряет контроль артериального давления (АД). Хотя стоимость ФДК антигипертензивных средств, содержащих ингибитор РААС и тиазидный/тиазидоподобный диуретик или блокатор кальциевых каналов, чаще выше этих же средств, взятых по отдельности, применение фиксированных комбинаций, повышая приверженность пациента терапии, обладает клиническим преимуществом по критерию эффективности снижения АД. С другой стороны, использование свободной комбинированной терапии в двух разных таблетках, когда их прием разбит в течение суток, иногда может давать более устойчивый антигипертензивный эффект в течение 24 часов. Доказательства эффективности контроля АД для ФДК зачастую экстраполируются с данных о свободных комбинациях. Кроме того, ФДК характеризуются меньшей выявляемостью возможной неэффективности одного из компонентов. Ассортимент ФДК и представленных в них соотношений дозировок компонентов расширяется, но выбор среди свободных комбинаций попрежнему шире. В перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов за 2024 год отсутствуют ФДК антигипертензивных средств, что исключает возможность их получения на льготной основе и создает возможность для производителя устанавливать на них произвольные цены. Несмотря на то, что в последнее время научное сообщество рекомендует в качестве стартовой терапии использование ФДК антигипертензивных средств в силу лучшего соблюдения режима применения, а значит клинической эффективности и экономической целесообразности, нельзя сказать, что не осталось места для свободных комбинаций антигипертензивных средств в лечении артериальной гипертензии. Выбор врача, частота назначения, доля закупок ФДК в РФ, обзор их потребления требует дальнейшего анализа.

Приводится клиническое наблюдение пациентки 48 лет, обратившейся в отделение пульмонологии в связи со случайно выявленными очаговыми образованиями в легких. Несмотря на неоднократные консультации специалистов узкого профиля и выполнение визуализирующих методов обследования диагноз был поставлен только спустя четыре года после трехкратного пересмотра гистологических блоков и исключения других причин очаговых легочных диссеминаций. Данный клинический случай демонстрирует редко встречаемую патологию и сложности дифференциальной диагностики, с которыми могут столкнуться врачи всех специальностей. Диагностика заболевания представляет трудность как для врачей широких специальностей, так и для узкопрофильных специалистов. Особенности заболевания и трудности дифференциальной диагностики определяют необходимость мультидисциплинарного подхода к ведению пациентов с данной патологией.

В статье приводится описание клинического наблюдения синдрома такоцубо с развитием кардиогенного шока у пациента 77 лет с персистирующей формой фибрилляции предсердий после проведения плановой электроимпульсной терапии для восстановления синусового ритма. Диагноз синдром такоцубо был подтверждён на основании лабораторно-инструментальных данных: изменений на электрокардиограмме (элевация сегмента ST в отведения V3-4 на 2-3 мм), повышения уровня тропонина (456,8 нг/л), выявленных нарушений сократимости левого желудочка по данным эхокардиографии (акинез всех верхушечных сегментов, передних, передне- и нижнее-перегородочных сегментов на срединном уровне, гипокинез остальных сегментов на срединном уровне) с последующим полным восстановлением сократимости левого желудочка в динамике, результатов коронароангиографии (значимых стенозов/тромбозов не выявлено) и данных магнитно-резонансной томографии сердца с гадолинием (отсутствуют признаки миокардита, рубцовых изменений в миокарде).

Представленный клинический случай еще раз подчеркивает важность осведомленности специалистов о возможном риске развития синдрома такоцубо после электроимпульсной терапии, так как это позволит своевременно установить диагноз и инициировать соответствующее лечение. Пациентам с такими факторами риска развития синдрома такоцубо, как с наличие в анамнезе психических или неврологических заболеваний, бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, диффузного узлового зоба, гипо-/гипертиреоза, после проведения кардиоверсии, по-видимому, требуется более тщательное и длительное наблюдение. Подобная тактика, вероятно, позволит своевременно диагностировать это осложнение для предотвращения серьезных последствий, однако требуется дальнейшее изучение этого вопроса.

Цель исследования оценить возможность достижения контроля тяжелой бронхиальной астмы (БА) при использовании генно-инженерной биологической терапии препаратом Дупилумаб. Материалы и методы. Обследовано 32 пациента тяжелой бронхиальной астмой (8 (25 %) мужчин, средний возраст 58 [28;65]) лет, 24 (75 %) женщин, средний возраст 50 [26;62] лет), которые получали дополнительную терапию препаратом Дупилумаб в течение 12 месяцев. Конечная точка исследования 12 месяцев терапии препаратом Дупилумаб. Аллергический фенотип заболевания регистрировался у 19 (60 %) пациентов, у четверти пациентов — неаллергический и у 5 (15 %) пациентов наблюдалась смешанная БА. Результаты. До назначения генно — инженерной биологической терапии (ГИБТ) у пациентов отмечалась крайне высокая каждодневная потребность в скоропомощных препаратах — около 9 раз в сутки, регистрировались 4 и более обострений в течение предшествующих 12 месяцев до включения в исследование. Спустя 12 месяцев дополнительной терапии препаратом Дупилумаб отмечалось значительное снижение симптомов — у 22 (70 %) пациентов полностью отсутствовали приступы удушья. У 6 пациентов (19 %) в течение последующих 12 месяцев развилось 1 обострение БА, с которым пациенты справились самостоятельно при помощи небулайзерной терапии в домашних условиях. До начала генно-инженерной биологической терапии 10 человек (31 %) получали системные глюкокортикостероиды (СГКС) в дозе от 10 до 5 мг по преднизолону. Через 4 месяца 22 (70 %) пациентам, получающим гормональные препараты, удалось от них отказаться. Через 12 месяцев ни один пациент не принимал СГКС. Заключение. В течение 12 месяцев дополнительной терапии препаратом Дупилумаб пациентам удалось полностью отказаться от приема СГКС. Обострения, требующие госпитализаций, отсутствовали у всех пациентов, включенных в исследование. Полный контроль достигли 22 (69 %) исследуемых, частичный контроль — 10 (31 %). Полностью отсутствовала потребность в короткодействующий бета-агонистов (КДБА) у 27 (85 %) исследуемых.

Гемохроматоз при отсутствии терапии представляет собой опасное для жизни состояние, связанное с избыточным содержанием железа в организме. Выделяют первичный (наследственный) гемохроматоз, возникающий в результате мутаций генов, и вторичный (приобретенный) в результате чрезмерного потребления или поступления железа с пищей или в составе лекарственных препаратов, заболеваний печени или многократных гемотрансфузий. Отложение избытка железа в паренхиматозных тканях приводит к клеточной дисфункции и клиническим проявлениям заболевания. Чаще всего поражаются печень, поджелудочная железа, суставы, кожа, гипофиз и сердце. Гемохроматоз сердца в ряде случаев приводит к развитию сердечной недостаточности, которую потенциально возможно предотвратить. Первоначально развивается диастолическая дисфункция и нарушения ритма, на более поздних стадиях — картина дилатационной кардиомиопатии. Выявить признаки поражения сердца при гемохроматозе можно с помощью комплексной 2D- и допплеровской эхокардиографии, МРТ сердца с измерением времени релаксации Т2* и других диагностических методов. «Золотым стандартом» диагностики первичного гемохроматоза является генетическое тестирование, которое должно проводиться всем пациентам с подозрением на данную патологию после исключения вторичных причин перегрузки железом. Основу терапии гемохроматоза составляют лечебная флеботомия и хелатирование железа. Средняя продолжительность жизни у нелеченых пациентов с гемохроматозом и тяжелой сердечной недостаточностью не превышает одного года. Однако при раннем и агрессивном лечении выживаемость приближается к таковой у пациентов с сердечной недостаточностью другой этиологии.

Представлен обзор литературы, в которой описывается уникальная мобильная неинвазивная система для измерения совокупного объёма жидкости в лёгких — ReDS, исследование её эффективности на животных, добровольцах, а также опыт применения в клинической практике. Проведён анализ отечественных и зарубежных литературных источников порталов PubMed, Web of Science, Nature, опубликованных в период 2012–2024 годов. Ежегодно во всём мире наблюдается тенденция к увеличению числа больных с хронической сердечной недостаточностью. Ключевой проблемой диагностического поиска остаётся раннее выявление декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Одним из надёжных и ранних маркеров надвигающейся острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности служит мониторинг показателя объёма жидкости в лёгких. Определение показателя объёма жидкости может служить критерием проведения коррекции проводимой терапии, что, в свою очередь, должно повлиять на частоту повторных госпитализаций. Таким образом, жизненно необходимым для дальнейшего ведения пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности является контроль волемии, а также выявление и количественное определение степени застоя. Оценка объёма жидкости является ключевым фактором при ведении пациентов с хронической сердечной недостаточностью в стационарных и амбулаторных условиях. Мониторинг ReDS значительно снижает вероятность повторной госпитализации с хронической сердечной недостаточностью в течение 3 месяцев после выписки, по сравнению с пациентами, у которых не проводилось исследование на системе ReDS.